Mランド益田校 申込フォーム WEBからの入校予約のお申込みつきましては、下記フォームにて受け付けております。必要事項をご記入いただき、最後に［送信］のボタンをクリックしてください。 ※印の付いている項目は、入力必須です。 お名前 ※ 漢字 フリガナ 生年月日 ※ 未選択平成23平成22平成21平成20平成19平成18平成17平成16平成15平成14平成13平成12平成11平成10平成09平成08平成07平成06平成05平成04平成03平成02昭和64昭和63昭和62昭和61昭和60昭和59昭和58昭和57昭和56昭和55昭和54昭和53昭和52昭和51昭和50昭和49昭和48昭和47昭和46昭和45昭和44昭和43昭和42昭和41昭和40昭和39昭和38昭和37昭和36昭和35昭和34昭和33昭和32昭和31昭和30昭和29昭和28昭和27昭和26昭和25昭和24昭和23昭和22昭和21年 未選択123456789101112月 未選択12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 年齢 ※ 歳 性別 ※ 男性女性 国籍 ※ 日本日本以外 郵便番号 ※ 〒 ご住所 ※ ※郵便事故防止のため、集合住宅にお住まいの方は、必ず建物名をご記入ください 住民票の住所 現住所と住民票のご住所が異なる場合のみご記入ください 電話番号 ※ ご本人様携帯番号 保護者様携帯番号 ご希望連絡時間 ※ 未選択9:0010:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:00 〜 未選択9:0010:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:00 (9:00〜19:00の間) メールアドレス ※ パソコンからのメールが受信可能なアドレスをご記入ください(Gmailなどパソコンのメールアドレスをおすすめします) 所属の部またはサークル名 ※部活やサークルの皆さんでお申込の方は必ずご入力ください 既得免許 ※ ありなし 『あり』の場合は、お持ちの免許を選択してください。 原付普通車(AT・MT)自動二輪大型二輪 『あり』の場合は、お持ちの免許の有効期限をご記入をください 年 未選択123456789101112月 未選択12345678910111213141516171819202122232425262728293031日まで有効 免許履歴 ※ ■過去に免許取り消し処分がある いいえはい 年 月頃 ■過去に免許停止処分がある いいえはい 年 月頃 ■過去に無免許運転違反がある いいえはい 年 月頃 身体要件（病気、障害等） ※ ■突然意識を失うなど運転に支障のある持病がある いいえはい ■身体の欠損や麻痺など運転に支障のある障害がある いいえはい ■刺青・タトゥーがある（ワンポイント含む） いいえはい ■食物アレルギーがある（はいの場合、具体的な状況を質問・備考欄にご記入ください） いいえはい ○以下はお申し込みに関する項目となります。 取得希望車種 ※ 普通車ＭＴ普通車ＡＴ普通車ＭＴ＋普通二輪ＭＴ普通車ＭＴ＋普通二輪ＡＴ普通車ＡＴ＋普通二輪ＭＴ普通車ＡＴ＋普通二輪ＡＴ普通車ＭＴ＋小型二輪ＭＴ普通車ＭＴ＋小型二輪ＡＴ普通車ＡＴ＋小型二輪ＭＴ普通車ＡＴ＋小型二輪ＡＴ普通二輪ＭＴ普通二輪ＡＴ小型二輪ＭＴ小型二輪ＡＴ準中型 入校希望日 ※ 未選択20262027年 未選択123456789101112月 未選択12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 宿泊タイプ ※ ルームシェア（相部屋3～4人）校内宿舎 選べるのはルームシェア（相部屋）のみです。（普通車の場合は同じグループの貸切対応です） お支払い方法 ※ 銀行振込（現金一括払い）ローン（分割払い） ご質問 お申し込みについて、不明点等ございましたらご記入ください。 ＜ご注意＞ ※予約が集中する場合は、日程変更をお願いする場合がございます。その際はお申し込みフォームにご入力の電話番号もしくはメールアドレス宛にご連絡いたしますのであらかじめご了承願います ※携帯電話のメールアドレス(SPモード)の場合は、メールが届かないことが度々ありますのであらかじめ拒否設定等の解除をお願いします ※フォーム送信後に当方からの自動返信メールが来ない場合はお問合せフォームでご連絡ください ※お客様の情報はSSL（暗号化技術）によって保護された上で送信されます。